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关于构建我国新型药品采购体系的研究 2011-10-02

标签：医改药品采购

90年代后，由于医药市场出现购销秩序混乱、药品回扣盛行的情况，有关部门开始探索新的药品采购管理模式。积极推行“药品集中招标采购”和“药品挂网采购”。应该说，我国实施“药品集中招标采购”和“药品挂网采购”的初衷，是为了降低虚高的药价和遏制药品购销过程中的不正之风。但是，由于《药品集中招标采购制度》和《药品挂网采购制度》本身存在违法、违背社会主义市场经济原则等缺陷，制度被利益集团利用谋求不法利益。所以制度实施过程出现“行政监管错位和越位”、“不合理的行政干预导致市场机制失灵”、“利益驱动催生新的权利寻租”、“医疗行业腐败现象严重”等问题，直接导致我国药价不降反升、老百姓看病贵、医疗机构过度用药和开大处方、制药企业创新能力下降和药品质量安全事故屡出不穷等问题。严重影响了我国医疗卫生事业的健康发展。因此，有必要改革现行的药品采购体系，废除《药品集中招标采购制度》和《药品挂网采购制度》，重新构建符合社会主义市场经济规律、有利于降低医疗费用、有利于规范药品采购行为、有利于提升医疗服务质量、有利于制药企业创新和健康发展的新型药品采购体系，确保我国医疗卫生事业持续、健康发展。

一、药品集中招标制度存在的问题

1、以“顺加作价”作为以药补医的补偿机制，使医疗机构获得药品较高价差的行为“合法化”。药价虚高的成因是“政策诱导、现实需要、利益集团利用”的结果。

2、药品招标制度实施使权利高度集中、行政干预过大，利益驱动使监督机制形同虚设，催生了新的权利寻租，共同抬高了药费、与改革目标背道而驰。

3、药品集中招标导致市场机制发挥作用不够，药品价格体系失灵，医药企业不堪重负、医药创新能力下降、严重影响我国医药工业健康持续发展。

4、政府监管不到位、药品流通追踪制度缺乏，防范假药进入流通领域的制度不健全、大量药品无票流转，导致医疗机构用药质量得不到保证、国家税收流失严重。

二、药品挂网采购制度存在的问题

1、药品挂网采购，没有解决“行政干预过大、市场价格机制失灵、政府和市场定位不合理”等问题,因此，“实现药品合理定价、规范药品采购”目标不能实现。

2、药品挂网采购，没有解决“切断医药利益链、建立药品销售环节相互制约的机制、改变临床促销完成销售业绩”等问题，因此，杜绝“医药合谋"的目标无法实现。

3、药品挂网采购。没有解决“‘以药养医’补偿机制，医生靠卖药提成的考核分配机制”等问题，因此，降低老百姓医疗费用目标无法实现。

三、改革药品采购制度的战略性选择

导致我国药品采购过程中出现问题的关键原因是：政府监管错位和越位、不合理的行政干预导致市场机制失灵、相关制度设计违法及违背社会主义市场经济规律。因此，改革和完善我国药品采购制度，就是废除违法及违背社会主义市场经济规律的《药品集中招标采购制度》和《药品挂网采购制度》，将药品采购行为回归市场主体和采购本体，建立符合社会主义市场经济规律、符合相关法律法规、有利于政府监管和发挥市场机制作用的新型药品采购体系。围绕这一目标，药品采购体系改革的关键任务是：建立和完善三个管理机制、切断三大利益链和转变三个观念。

（一）建立和完善三个管理机制

利用药品采购过程中涉及到政府、市场和利益方三个层面的管理机制、探索“互相监督、互为促进”的药品采购共管模式。根据各自优势、合理定位各方机制作用，纠正错位和越位现象。让三个机制优势充分发挥出来，是有效解决我国药品采购出现各种问题的三把利剑。三个机制分别为：

1、政府监督管理机制。充分发挥政府在政策制定、宏观调控和监管稽查方面的职能。健全药品采购相关制度、确保药品质量和药品安全、打击各种违反犯罪、弥补市场调节配置不足，促使医疗行业有序健康发展。

2、市场调节配置机制。充分发挥市场对药品价格调节及形成机制，合理定价；发挥市场对药品质量提高、药品创新发展、药品流通高效、药品交易成本降低、药品交易行为规范、药品采购服务提升的内在驱动作用。市场能解决的问题，就要充分利用市场机制解决、反对行政干预。

3、第三方监督机制。搭建第三方监督平台，充分利用中介机构、医保机构、医疗机构、消费者及相关利益群体为维护自身利益，自发主动地对各种行为和过程进行监督的机制。充分发挥社会力量，达到完善立法、依法行政、提高服务质量、降低费用、规范行为的目标。

（二）切断三大利益链

要真正发挥三大机制作用，解决我国药品采购过程中的突出问题，关键钥匙就是切断三大利益链：一是切断卫生行政部门及人员在药品采购过程的利益链；二是切断医疗机构及人员通过高价药品获得经济收益的利益链；三是切断医保部门及人员与医疗结构合谋骗保的利益链。

（三）转变三个观念

要真正发挥三大机制作用、切短相关利益链，就必须转变三个观念。即：一是转变“医疗事业是公益属性就不能市场化”的观念；二是转变“加强政府监督管理就是强化行政事权和行政干预”的观念；三是转变“医疗费用虚高就是药价虚高”的观念。

四、构建新型药品采购体系的基本思路及建议

建立符合社会主义市场经济规律、符合相关法律法规、有利于政府监管和发挥市场机制作用的新型药品采购体系的总体思路是“56字方针”。即：

政府监管、剥离事权；

采购自主、交易自由；

市场定价、最高限价；

发展中介、网络交易；

一价票税、规范流通；

医保监督，加大投入；

创新发展、完善激励。

根据“56字方针”，提出构建新型药品采购体系的具体措施建议如下：

1、围绕“政府监管、剥离事权”的改革思路，积极推进政府职能转变、强化卫生行政部门在药品采购中监督作用，剥离政府主导药品招标采购的具体事权。充分发挥政府监管和市场机制的各自优势，使药品采购活动规范、高效，降低成本

一是强化政府政策制定和行业监管职能。卫生行政主管部门要健全药品安全法律法规体系，制定药品生产、流通认证体系，制定监管政策、检验检测标准、质量认证规范，为执法惩处程序等提供强有力的依据，搭建由社会各方参与的监督框架，对违反药品安全法律法规行为的机构和个人进行严厉惩处。

二是剥离卫生主管部门的行政事权。主要有：（1）剥离药品采购事权。确立医疗机构的作为药品选择、采购和价格谈判主体地位。医药采购主体是医疗机构，政府不能“错位”，代替医院与药商进行洽谈，乱点“鸳鸯谱”，搞“拉郎配”，取消目前由政府大包大揽集中招标（挂网）采购制度。从政府主导招标（挂网）向由制药企业、中介机构和医院为主导的采购方式转变。（2）剥离药品定价事权。政府部门设立专门委员会（或委托第三方独立调查机构）进行药品价格及成本调查。在政府的指导下，按照相关法律规范接受政府委托，组织由生产企业代表、药理专家、医保专家、临床医生和消费者利益代表的人员，按照一定的工作程序，定期进行价格调查和成本分析，并向卫生行政部门提出药品最高零售限价。

2、围绕“采购自主、交易自由”的改革思路，确立药品生产流通企业、医疗机构的作为药品选择、采购和价格谈判的主体，在合法前提下，可以自主采购，自由交易，取消卫生行政部门对药品正常采购和交易中设置的行政壁垒和障碍

一是实现药品采购的市场化。取消卫生行政部门对医疗机构药品采购行为的干预，确立医疗机构的作为药品选择、采购和价格谈判主体地位。取消目前由政府大包大揽集中招标（挂网）采购制度。

二是畅通药品交易渠道，药品交易自由，取消由卫生行政主管部门对药品流通交易设置的各种不合理障碍、壁垒和费用，取消行政强制性的“拉郎配”，药品采购和流通必须符合社会主义市场经济的大原则，取消违反宪法及相关法律、背离社会主义市场经济的行政干预。

3、围绕“市场定价、最高限价”的改革思路，充分发挥市场机制作用，遵循药品作为商品属性、利用市场机制实现药品合理定价。同时考虑药品作为特殊商品，加强政府对药品价格的监督管理，建立规范、良性的药品价格管理体系

一是强化市场机制对药品价格的形成机制。开放医药市场，减少政府人为设置障碍，导致药品的垄断经营的现状，建立适应市场经济的药品价格管理体制，充分发挥市场对药品价格的杠杆作用，充分体现药品的价值和供求关系、产品研发创新成本。为企业的生存和发展留出合理的利润空间，减少依靠行政主管部门“拍脑袋”式的强制性药品降价。

二是政府实施最高零售限价。根据由药理专家、生产企业、医疗机构、医保部门等组成的第三方独立机构提出的药品价格调查和成本分析，定期发布药品的最高零售价格，最高零售价格需要反应供求关系、专利及原创性、原料成本的涨跌等因素，也要考虑患者的承受能力。转变政府限价就是依靠行政力量使药品降价的错误观念，限价必须反映药品的合理价格。在对价格零售限价时，应该对创新药品和仿制药品、专利拥有企业和仿制企业，甚至独家仿制和多家仿制药品实行了区别价格政策。

4、围绕“发展中介、网络交易”的改革思路，减少药品销售环节、积极培育药品采购的社会中介组织、发展药品电子商务平台、降低药品流通成本、实现采购过程的市场化、简单化、集约化和规范化

一是鼓励医药物流业发展。从批发多级分销向直销零售市场发展。打造大型化、现代化的医药物流企业，提高药品分销效率，并形成相对稳定的产销联盟网络，自然消除腐败，减少药品在生产、流通和医院等环节的库存量，降低药品的流通费用。

二是培育社会药品采购中介组织。取消依靠行政的集中采购，培育多元化、社会化、自发的药品采购中介，通过药品团购降低药品流通、交易的相关费用。

三是积极发展药品交易电子商务网路平台。制定优惠政策，鼓励由中介机构、药品生产企业、批发企业共同出资建设第三方电子商务系统，打造专业商品交易网络系平台，形成先进医药分销模式，鼓励医疗机构全面上网采购，使药品采购真正体现统一、规范、简化、高效的总体要求。

四是抓紧发布药品互联网药品交易服务管理办法，明确第三方电子商务系统的法律地位和准入条件；制定、颁布药品分类与编码、医药企业与医疗机构组织机构代码等行业标准。

五是建立健全药物产品采购供应信用体系。全面建立药品、卫生材料、医疗器械企业及其产品数据真实性、合法性认证数据库系统，政府加强对从事医药相关的生产、流通业务的准入制度设计。

5、围绕“一价票税、规范流通”的改革思路，推行一价票税制度，实行一厂一药一价管理，实施网上价格公告制度、强化药品流通追踪体系建设，打击无票流转、加强药品流转的安全管理

一是建立“一价票税“制度体系。一药一厂在全国实施零售统一价格、规范药品票据管理，解决一厂一药多价，无票流转、税收流失严重等问题。“一价票税制度”的具体操作方法如下：（1）国家按通用名确定统一的最高零售价；（2）药品出厂价与配送价实施同一价格；（3）经销商利润根据销售数量，通过制药企业进行返点获得；（4）制药企业可根据市场需求调整出厂价格，在规定时间内公告零售价；（5）制药企业、配送商等按统一的价格开据发票；（6）实行票据跟踪管理，强化药品流通安全的监管（确保价格稳定、堵住税收漏洞、确保药品安全）。

二是强化药品票据稽查。批发和零售商必须保存完整的交易票税记录，当某一个药品质量有问题时，通过一价票税，可以即时地“追根寻源”,卫生行政主管部门加强各级医疗机构的药品票据和质量的稽查，通过制度来堵住假药进入流通环节的漏洞。减少国家药品税收流失。

三是实施药价网上公告制度。由于药品价格受市场供求关系、原材料及相关成本影响，实施网上价格实时公告制度：在不高于国家最高零售限价的基础上，各厂在网上实时公告药品零售价格。

6、围绕“医保监督，加大投入”的思路，强化医保机构对医疗机构的药品价格的监管，在不突破最高零售限价的基础上，放宽医疗机构的实际采购价格管控，加大财政投入、改变“药养医”的新模式，促使医疗事业健康发展

一是建立参照政府最高零售限价医保报销制度。医保部门不考虑医疗机构药品实际的采购价格，采用政府发布的最高零售限价进行报销。在市场机制下，若医疗机构采购的药品价格低于政府定价，医疗机构就会赚取两者之间的差价，政府及医保部门无需干预；如采购价格高于政府定价，则医疗机构就会亏本，这样医疗机构采购药品时就会有动力压低价格，在客观上使医疗机构合理用药。

二是完善“医保”真正作为代表需方的主体地位。由医保跟医疗服务提供方去“谈判”出一个合理的医药价格，当前，医保没法对医疗服务和医疗价格的“谈判”作用，因为价格和项目都是其他部门定好了，医保只负责支付。应该扩大医保定点范围，应该发挥市场机制由医保去“谈判”医疗服务价格，打破医保公立定点的现状，即医保可以跟很多医疗服务供应者“谈判”，而不仅仅是具有垄断性质公立医院。

三是实时保监分离，确实发挥医保部门对医疗机构用药的监管作用。当前，需要剥离现有医疗保险主管机构的医疗保险经办职能，明确医疗保险经办机构的独立法人地位，切实使医保经办机构代表参保者利益，避免医保机构和医院合谋套利行为，确保参保者合理消费、保护消费者权益，代表参保人员通过契约的方式购买医院服务，并监管医院合理用药。

四是加大政府对医疗卫生事业的财政投入。建立和完善政府卫生投入机制，要逐步提高政府卫生投入的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻。

7、围绕“创新发展、完善激励”的改革思路，积极推进医院经营模式创新、建立体现医生技术能力、服务质量、医疗行为和业绩的考核分配体系，改变“用高价药”、“过度用药”和“大处方”的现状

一是创新企业经营管理模式。改变通过“以药养医”获得利润的方式，建立通过优质服务、专业的医技获得消费者的认可；通过服务增值、团购医疗服务、增加病源来获得医院利润。

二是加大医生激励制度创新。改变按药物提成的医生考核报酬机制，在考核方面，设立以专业技能、服务质量、服务行为等考核指标体系。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和按专业技能取酬的分配机制。

三是强化第三方医疗行为的监督。建立由医疗主管部门、纪检部门、医保部门和医疗消费者共同组成的监督委员会，受理社会团体和个人进行的各种医疗投诉，并进行独立调查，向卫生行政主管部门提出处理建议。

(田修中国发展研究奖获得者13501024664shtianxiu@163.com)

参考文献

1、李宪法，莫夸大药品集中招标的作用，《人民日报》，2004年06月17日第十五版）

2、绿野，借鉴日、美药品流通体系完善我国药品招标制度，《医院领导决策参考》2003年2月1卷4期

3、蔡基伟、黄小云，药品集中招标采购的现状分析及对策，《中华医学研究杂志》2006年11月6卷11期

4、陈文玲，他国药品流通模式初探，《商务周刊》2005年第34期

5、刘奇.美国的药品联合采购［J］.中国药店，2002，2（11）：35-37.?