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护理差错事故管理的理论基础

   1、 对差错如何进行管理取决于人们对差错原因的认识。英国心理学家Reason提出了两种不同观点，即个人观（personal approach）和系统观（system approach）。

个人观认为错误主要是个人原因引起的，是由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。因此，防范错误的对策就是处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。而系统观认为，是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。

个人观与系统观在对错误发生的原因与处理方法上的观点是截然不同的。个人观注重惩罚犯错误的人。它有两个主要弊端。其一是将个人的错误与整个系统的问题隔离开来，事实上，很少有错误完全是个人的原因引起的。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。另一弊端是犯错误的人因害怕受责备或羞辱，便有可能将大量可以隐瞒的错误都隐瞒下来，这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。因此，很多高风险行业如民航、核电等在错误管理方面就采取了系统观。哈佛大学公共卫生学院教授、病人安全专家L博士提出，发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全促进的惟一最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。

2 、不良事件或临床异常事件报告系统。在美国、澳大利亚等国家或地区，已建立了不同类型的医疗不良事件报告机制。它包括内部报告和外部报告；外部报告又包括自愿报告与非自愿报告。自愿报告是目前大力提倡的。病人安全报告的形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。所报告的资料不得作为法院官司的证据。有关部门对报告的人给予鼓励甚至奖励。一些地区建立了异常事件自愿报告系统，如：某医院护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。报告系统鼓励对涉及到病人安全的各种事件资料的收集，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题，给相关部门及临床提供反馈，必要时提供及时干预，减轻事件后果的严重性。

3、不良事件或临床异常事件报告系统实施后的效果

    实施病人安全通报系统的国家或地区，所通报的医疗不良事件数量都有很大增加。如美国某医院在实施这种新的报告制度后，第一年的错误报告率增加了60%。这样使原来一些隐藏在冰山一角下面的错误浮出水面，便于进行分析和改进。自愿通报系统对促进病人安全已带来了积极的效应。例如，美国健康服务组织认证联合委员会（JCAHO）的前哨事件报告项目将易致人死亡的高浓度氯化钾撤出了护士治疗室。澳大利亚病人安全基金会建立的临床异常事件报告系统（clinical incident reporting system），2年内医务人员报告了280起病人跌倒事件。作为对跌倒事件的反应，人们设计了一个跌倒危险性评估表，对每一位65岁以上的病人住院时进行跌倒风险性的评估并采取相应的护理措施。由此，病人在医院因跌倒而致骨折的人数得到了明显降低。